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▽08年7月9日

　Z病院整形外科で，6月30日の右膝MRIの結果について説明を受ける．数カ月前から続いている右膝の腫れでは，中に水がたまっているほかに，去年12月に手術で取り除いた「米粒体」と呼ばれるゴミ（07年11～12月の経過参照）と同じような物体も見えるとのこと．
　ゴミは，若年性関節リウマチ（JRA，別名・若年性特発性関節炎＝JIA）が「活動的」で炎症があると発生するとのこと．担当医はJRA再燃の可能性があると明言．

▽08年7月11日

　Z病院眼科で，06年末から患っている虹彩炎（JRAの少関節型で併発することがある）の定期的診察（虹彩炎の説明は以前のエントリ参照）．炎症は引き続き両目とも見られず．

　炎症がぶり返すといけないので，ステロイド系の点眼薬「リンデロンA」を引き続き右目に1日2回点眼することに．

　右目の虹彩癒着が完全には解消していないため，虹彩癒着の予防・治療用の点眼薬「ミドリンP」も引き続き右目だけ1日3回点眼することに．

▽08年7月16日

　X病院小児科で若年性関節リウマチ（JRA，別名・若年性特発性関節炎＝JIA）の定期的診察．要点は次の通り:

　・右膝のMRI画像から，JRAが活動的なのではないかと思われる（上のZ病院整形外科の担当医と同じ見立て）．単に水がたまっているのではなく，ゴミが入っている「嚢胞」があるとのこと．

　・右膝に特に痛みはない．この日病院で採取した血液の検査結果に問題はなく，CRP（炎症マーカー）もMMP-3（関節破壊マーカー）も標準値．白血球と血小板は若干高いが問題のある数値ではない．リウマチ因子やフェリチンも問題なし．

　・つまり，血液検査の結果に表れず，痛みもあまり出ないが，内部では炎症が起きている可能性がある（この点はY病院の担当医と一致→08年1～2月の経過参照）．症例としては比較的珍しい部類とのこと．

　・炎症がおさまらないのなら，免疫抑制剤メトトレキサートの効果が出ていない可能性がある．免疫抑制剤から生物学的製剤への移行をあらためて検討する必要があるかもしれない（生物学的製剤については以前のエントリの免疫抑制剤と抗サイトカイン薬の情報メモ，エタネルセプト問題報道メモ，若年性関節リウマチ（JRA）関節型用の生物製剤メモを参照）．

　・まず，メトトレキサートの内服量をこの日から下の子（身長110cm・体重18kg）にとっての限度量（週1回10mg）まで増やし（これまでは同6mg），効果が得られるかどうか1カ月様子を見ることになった（効果がある場合は3週間程度で効果が現れるはずとのこと）．効果がなければ生物学的製剤を検討する．

　・免疫抑制剤の効果を測るため，（血液検査の結果や痛みの有無では分からなさそうなこともあってか）腫れの大きさを基準とすることになった．メジャーで膝周りを計測する．この時点で右膝の周りは左膝の周りより1.5cmほど長かった．1カ月後にどうなっているかで効果を測る．

　・生物学的製剤への移行を前提として免疫抑制剤を増やしたら，免疫抑制剤が効果を発揮して，生物学的製剤に移行する必要なくJRAが良くなった症例もあったとのこと．

　・ステロイド剤の内服量は1週間のうち5日は日量6mg，2日は同5mgという形に据え置き．

　・メトトレキサートとステロイド剤以外の薬については引き続き，▽ビスホスホネート製剤（アクトネル錠）週1回17.5mg（1錠）×0.4▽葉酸（フォリアミン錠）1週間5mg（1錠）──を処方された．

▽08年8月1～7日

　食事の後などにあごが痛いと言うことが多くなる（その後の小児科・整形外科・形成外科受診でいずれもJRAとの関連は否定された．噛み合わせの問題かもしれない．その後，痛みもそれほど出なくなった）．

▽08年8月8日

　Z病院眼科で虹彩炎の定期的診察．炎症は引き続き両目とも全く見られず．

　リンデロンAの右目への点眼回数はこれまで1日2回だったのを，1日おきに1日1回にしてもいいことになった．ミドリンPは引き続き右目に1日3回点眼することに．

▽08年8月13日

　X病院小児科で定期的診察．右膝の腫れと熱感はなくなっていないと指摘された（痛みはなし）．免疫抑制剤メトトレキサートの増量の効果は出ていないことになる．

　免疫抑制剤から生物学的製剤への切り替えについては決定を先送りし，とりあえずあと1カ月，メトトレキサートの増量投与（週1回10mg）を続けることになった．

　生物学的製剤に切り替える場合の選択肢として，具体的にはエンブレル（エタネルセプト）とアクテムラ（トシリズマブ）の名前が挙げられた．